Как работает экспозиционная терапия?

Недавно один из клиентов поделился своими переживаниями о трудностях, связанных с работой над травмой: «И так тяжело, а ещё лезешь в дверь, откуда на тебя вываливается другая огромная куча проблем. Не хочется туда лезть».

Эти чувства знакомы многим, и именно они могут мешать начать путь к исцелению. Сложность, вызываемая столкновением с травмой и с тем, что с ней ассоциируется, заключается в возникновении страха и тревоги. Но бояться и испытывать тревогу – нормально. 

Угроза, которую человек пережил когда-то в прошлом, полученная психологическая травма, оставляет глубокий след на психике. И удерживается искаженным восприятием настоящего момента, в котором находится травмированная личность. Человек может начать ассоциировать с угрозой и совершенно безопасные вещи, например, поход в магазин, потому что однажды именно при таких обстоятельствах с ним произошло какое-то несчастье. Сквозь призму травмы восприятие сужается страхом и ожиданием угрозы. Возникает тоннельное восприятие, формируется черно-белое и категоричное мышление. В большинстве случаев и в отношении самого себя: неуверенность, излишняя самокритика, саморазрушительные убеждения и самоуничижительные оценки в адрес самого себя. 

Человек живет прошлым, где нет места настоящему и взрослому человеку, который способен преодолевать и большие трудности, живет другой жизнью, обладает массой необходимых ресурсов. Поэтому мы можем видеть такие парадоксальные ситуации, когда взрослый мужчина пугается маленькой собаки и подобные им. Травма фиксирует в детском, состоянии слабости и неожиданности.

Таким образом, человек предпочитает уклоняться от страхов, так как не верит, что способен с ними справиться. Но избегание ухудшает состояние в долгосрочной перспективе, хоть в моменте помогает справиться со страхом, точнее просто не попасть в пугающую ситуацию. В своем эксперименте Соломон, Камина и Винна со всей очевидностью продемонстрировали это. Исследователи приучили собак бояться света, пугая их и одновременно включая свет. Потом оказалось, что страх угасает, если показывать свет, но не пугать их.  Однако учёные заметили, что если дать собакам при включение света сбегать, перепрыгнув низкую перегородку, они продолжали бояться. Абсолютно очевидный результат, не правда ли?

Пример избегающего поведения

Приведем примеры избегающего поведения Кристена С. Спрингера и Дэвида Ф. Тольна «Большая книга экспозиции»

Избегание может быть связано с внутренними стимулами, такими как мысли, эмоции и телесные ощущения:

Избегание контакта с травмирующими воспоминаниями может лишь усугубить симптомы расстройств. Экспозиционная терапия предлагает возможность постепенно и контролируемо столкнуться с тем, что вызывает страх. Этот процесс помогает восстановить психологическое здоровье и развить новые навыки.

Как проводится экспозиционная терапия?

На сегодняшний момент экспозиционная терапия является одной из самых авторитетных методик работы со страхами, тревогами психотравмой и расстройствами, связанными с ней. Метод уходит глубоко в историю, пожалуй, впервые начал формулироваться еще в философии стоицизма, призывавшей смотреть в глаза своим страхам.

Однако психологи боятся работы экспозицией. Даже на моем повышении квалификации по работе с ПТСР, хотя это одна из самых эффективных методик в этих случаях, ей не уделили и 5% времени. Более того, ряд принципиальных моментов практического применения имагинальной экспозиции были даны неверно. Экспозиофобия распространена среди психологов по причине нескольких мифов. Но первейшая причина - это гиперопека и нежелание работать самих психологов со сложными чувствами. Психологи часто применяют техники, которые создают только условное ощущение безопасности. Посудите сами, суметь высказаться на терапии, это не то же самое, что выругаться на человека в реальности. Все понимать на занятии - не то же самое, что делать в реальности.

На самом деле, вместо того, чтобы заниматься субтерапевтическим лечением. Отбросив тревогу оттолкнуть клиента и отдав предпочтение пользе для клиента, можно скоро убедиться, что аккуратная, но последовательная экспозиция - это база.

Приведу классический пример со страхом пауков, как он может выглядеть. Если вы боитесь пауков, сначала вы можете взять изображение паука и рассмотреть его. Вы можете взять сначала рисованного паука, паука издалека или вблизи на реалистичном фото. Затем вы можете найти реального паука, но за стеклом, и подойти к нему ближе. Когда вы преодолеете страх и сможете разглядывать паука вблизи через стекло, начните приближаться к маленькому пауку в природе. Когда страх пропадет и здесь, то взять не ядовитого паука к себе на руку.

Как вы видите, экспозиция заключается в поэтапном приближении к объекту страха и погружения в тревожную ситуацию.

В рамках экспозиционной терапии Анне предлагается следующая программа:

Шаг 1. Анализ страха.

Анна определяет, что конкретно ее больше всего беспокоит - потеря кошелька, ключей, телефона и т.д. Она ранжирует эти страхи по уровню тревожности.

Шаг 2. Постепенная экспозиция.

Анна начинает с самого "слабого" страха, например, оставляет кошелек в другой комнате на несколько минут. Она позволяет себе испытывать тревогу, но не поддается импульсу проверить. Постепенно время экспозиции увеличивается.

Шаг 3. Усложнение экспозиции.

Анна переходит к более «сильным» страхам, например, оставляет ключи в другом месте или выходит из дома без телефона. Она продолжает практиковать контроль над тревогой.

Постепенно, шаг за шагом, Анна учится управлять своим страхом потери и восстанавливает контроль над своей жизнью. Экспозиционная терапия помогает ей преодолеть навязчивые компульсии и вернуться к нормальному функционированию.

Разновидности экспозиции

Выше я описал самую известную модификацию экспозиции in vivo. Однако существует и другие ее варианты. В общем выделяют две главные категории:

• in vivo – в жизни
• и in sense – в чувствах или внутри.

Последняя может быть:

- Имагинальной (Imaginal exposure), когда человеку предлагается представлять свои страхи или раз за разом в своем воображении переживать психотравмирующую ситуацию от первого лица в настоящем времени.

- Эмоциональной (Emotional exposure). Эта терапия помогает вам осознать и пережить сложные эмоции, связанные с дистрессом, которые вы обычно подавляете. Эмоциональная экспозиция включает телесную осознанность, осознание желаний и потребностей, связанных с сложным чувством и вербализацию эмоций. Пожалуй, самый распространенный вариант, используемый всеми психологами, любых направлений, даже если они это так и не называют.

- Мыслей (Thought exposure), при котором клиент сталкивается с навязчивыми и пугающими мыслями, чтобы уменьшить их влияние, что особенно актуально при ОКР.

- Телесных ощущений (интероцептивная экспозиция, interoceptive exposure), являющийся ключевой техникой панических атак, когда человек боится собственного сердцебиения, одышки и прочего.

Кроме описанных вариантов есть и совсем новые. Например, экспозиция в виртуальной реальности или экспозиция в осознанных сновидениях, которая помогает при борьбе с кошмарами. Экспозиционная терапия имеет массу модификаций в разных психологических школах. Поэтому также широко и ее применение. Даже поведенческую активацию, один из основных методов лечения депрессии, некоторые авторы рассматривают в связи с ней. Что, на мой взгляд, абсолютно справедлив.